PSYSHOP.NET - INTERNET MUSIK GROSSHANDEL
NEUKUNDENANMELDUNG
Lieber Kunde!
Bitte drucken Sie dieses Formular aus und schicken
es ausgefuellt an die unten angegebene Faxnummer.
Die Registrierung erfordert eine Kopie der
Gewerbeanmeldung.
Mit freundlichen Gruessen, Psyshop.net
Name d. Geschaeftes:_________________________________________
Ust-IdNr. (falls erforderlich):______________________________
InhaberIn / GeschaeftsfuehrerIn:_____________________________
Telefon:_______________________ Fax:_________________________
Email:_______________________________________________________
Internet:____________________________________________________
Adresse:_____________________________________________________
_____________________________________________________
Postleitzahl:________________________________________________
Stadt:_______________________________________________________
Land:________________________________________________________
Rechnungsanschrift (falls unterschiedlich):
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Bitte waehlen Sie Ihre bevorzugte Zahlungsweise:
__Ueberweisung
__Nachnahme
__Kredit Karte (VISA, Mastercard, Eurocard)
Karten Nummer:_____________________________________________
Gueltig bis (mm/jj):_______________________________________
Karten Inhaber:____________________________________________
Card Validation Number (CVC/CVV, dreistellig):_____________
Datum/Stempel/Unterschrift:
(Info E-mail: info@psyshop.net, fax: +49 8142 593165)